Powikłania po COVID-19. Jak koronawirus wpływa na trzustkę i tarczycę? Wyjaśniają lekarze

Choć zaburzenia pracy gruczołów dokrewnych (a więc m.in. trzustki i tarczycy) po COVID-19 są obecnie dość rzadkie, lekarze uważają, że na pełną ocenę sytuacji potrzeba jeszcze czasu. Na razie do specjalistów zgłaszają się pacjenci z wcześniej zdiagnozowanymi problemami hormonalnymi, u których zakażenie pobudziło choroby, wcześniej unormowane lekami. Najczęściej osoby te zmagały się z cukrzycą lub niedoczynnością tarczycy.

Jakie zaburzenia natury endokrynologicznej widzą u ozdrowieńców lekarze POZ?

Praktyka dr. Pawła Lewka, lekarza rodzinnego z poradni Le-Med w Łodzi, dowodzi, że ozdrowieńcy najczęściej wymagają konsultacji pulmonologicznych, kardiologicznych i neurologicznych oraz porad lekarzy rehabilitacji medycznej. Podobnie jak wielu lekarzy pierwszego kontaktu, dr Lewek w tej chwili nie prowadzi żadnego pacjenta, który w związku z powikłaniami po COVID-19 wymagałby skierowania do poradni endokrynologicznej.

– Według moich obserwacji obecnie dolegliwości natury endokrynologicznej w praktyce lekarza rodzinnego na szczęście należą do rzadkości – mówi. – Główne powikłania dotyczą układu oddechowego i nerwowego, natomiast układ endokrynologiczny wydaje się mniej dotknięty komplikacjami związanymi z COVID-19, choć przykłady zarówno nadczynności jak i niedoczynności tarczycy w przebiegu COVID-19 znajdziemy w fachowej literaturze.

Dr Katarzyna Śleziak-Barglik, kierowniczka poradni POZ w Rudzie Śląskiej zauważyła, że powikłania po infekcji koronawirusem u jej pacjentów najczęściej dotyczą osób z wcześniej istniejącą nietolerancją glukozy. Dolegliwość tę można by opisać jako stan przedcukrzycowy nie wymagający farmakoterapii, ale odpowiedniej diety.

– W przypadku ciężkiego przebiegu infekcji, osoby te mają skłonność do rozregulowania gospodarki węglowodanowej, a u niektórych występuje tzw. cukrzyca jatrogenna, inaczej posterydowa – twierdzi dr Śleziak-Barglik. – Sterydy są stosowane w przebiegu leczenia COVID-19 w celu zmniejszenia burzy cytokinowej – tłumaczy. – Odnoszę wrażenie, że im większa otyłość, tym większe problemy, ale nie prowadzę statystyk – dodaje.

Ozdrowieńcy, których leczy pani doktor, zgłaszają senność, zmęczenie oraz apetyt na słodycze. Często posiadają w domu glukometry i przychodzą do poradni z gotową listą pomiarów. – Zdarza się, że występują u nich zmiany skórne w miejscach intymnych – uzupełnia dr Śleziak-Barglik. – Tworzą się tam ogniska zakażenia grzybiczego typowe dla cukrzycy.

Powikłania po COVID-19. Jakie są objawy i jakie badania zrobić po chorobie?

Dr Lewek podkreśla, że cukrzyca, podobnie jak otyłość, zwiększa ryzyko powikłań w przebiegu COVID-19. U osób z cukrzycą może dochodzić do nasilenia zaburzeń produkcji insuliny, a także wzrostu insulinooporności tkanek. Enzym, który jest punktem wejścia wirusa SARS-CoV-2 do komórek, występuje również w wyspach beta trzustki wydzielających insulinę. Dlatego wysoce prawdopodobne są zaburzenia produkcji insuliny oraz niszczenie komórek trzustki. Stwierdzono również zmniejszenie wydzielania insuliny. Co więcej, często występuje hipokaliemia (niskie stężenie potasu w surowicy krwi), co dodatkowo pogarsza kontrolę glikemii u osób z cukrzycą. COVID-19 może również prowadzić do kwasicy ketonowej zarówno u osób z cukrzycą, jak i bez niej.

– Choć w POZ nie mierzymy pacjentom poziomów insuliny, monitorujemy u nich poziom glikemii – mówi dr Lewek – a ten w trakcie infekcji koronawirusem, podobnie jak w trakcie innych infekcji, może być znacząco rozregulowany. Na szczęście w większości przypadków stabilizuje się po przebytej chorobie.

– Jeżeli u osoby w trakcie infekcji wystąpiła hiperglikemia, po wyzdrowieniu można rozważyć kontrolę glikemii na czczo lub kontrolę hemoglobiny glikowanej (HbA1c), gdyż badanie to ujawni możliwą, a niezdiagnozowaną wcześniej cukrzycę – uważa dr Lewek. – Natomiast u pacjentów z cukrzycą, którzy przechorowali COVID-19 i przyjmują leki z grupy inhibitorów SGLT2, może być wskazane badanie ciał ketonowych we krwi. Badanie to nie należy do kompetencji lekarzy rodzinnych i wymaga skierowania np. do diabetologa.

Blisko 10 proc. wyleczonych z COVID-19 niezdolnych do pracy w ciągu trzech miesięcy

Według doktor Śleziak-Barglik w początkowej fazie cukrzycy nie jest wymagana konsultacja specjalisty, gdyż POZ zapewnia pacjentowi leczenie na odpowiednim poziomie – wystarcza wykonanie takich badań jak krzywa cukrowa i hemoglobina glikolowana.

Pani doktor wspomina, że w doniesieniach naukowych jest jeszcze mowa o nadczynności tarczycy jako powikłaniu po COVID-19, jednak ona nie spotkała się z podobnymi przypadkami. – Raczej pojawiają się u mnie pacjenci z objawami niedoczynności tarczycy – mówi. – Szczególnie dużym problemem dla kobiet są wypadające włosy.

Zespół pod kierownictwem prof. Przemysława Kardasa z Zakładu Medycyny Rodzinnej UM w Łodzi przeprowadził na prawie 4,4 tys. polskich ozdrowieńcach badanie ankietowe (dostępne pod adresem www.objawyCovid.pl). Respondenci wymieniają nadmierną potliwość, która może być ujęta jako objaw endokrynologiczny COVID-19, choć najprawdopodobniej wiąże się np. z gorączką w przebiegu infekcji. Objaw ten występował u 16,4 proc. ankietowanych. Nie jest to zatem objaw dominujący, jednak może pojawić się u ok. 1 – 2 chorych na 10.

Lekarze rodzinni twierdzą zgodnie, że sporo pozostałości po COVID-19 objawi się z czasem. Na razie widoczny jest ich związek czasowy z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.

– Z każdym skierowanym przeze mnie na test w kierunku koronawirusa pacjentem rozmawiam i umawiam się na wizytę osobistą po zakończeniu izolacji – mówi dr Śleziak-Barglik. – Wtedy jest też czas na rozwianie wątpliwości. Musimy również brać pod uwagę, że u pacjentów mogą wystąpić późne objawy po przebytej infekcji, dlatego na listę rozpoznań wpisuję stan po COVID-19, by ciągle pacjenta nie pytać, kiedy i jak przechodził chorobę.

Jak powikłania po COVID-19 widzi endokrynolog?

Każda infekcja wirusowa, niezależnie od rodzaju wirusa, silnie pobudza nasz układ odpornościowy, powodując wytworzenie nadmiernej ilości substancji zapalnych. W tym procesie powstają zarówno substancje, które mają przeciwdziałać infekcji, czyli zlikwidować wirusa, jak i takie, które mogą uszkadzać własne tkanki i narządy. Każde pobudzenie układu odpornościowego może wiązać się z nasileniem działań autoimmunologicznych w postaci namnażania się autoprzeciwciał. Innymi słowy, może dojść do autoagresji skierowanej przeciwko własnym tkankom.

– Ciężki stan zapalny jest czasami określany jako tzw. burza cytokinowa, wtedy organizm wytwarza duże ilości substancji pro- i przeciwzapalnych działających na własne narządy – mówi dr hab. n. med. Wojciech Zieleniewski, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynolog. – Jeżeli chodzi o układ endokrynologiczny, czyli gruczoły dokrewne, to pewne choroby, takie jak cukrzyca typu 1, niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto, bądź nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa i jeszcze inne rzadsze choroby endokrynologiczne, też zależą od wytwarzania autoprzeciwciał, to znaczy przeciwciał skierowanych przeciwko własnym narządom.

Endokrynolodzy zauważają, że osoby, które już wcześniej miały rozpoznaną np. niedoczynność tarczycy, po przebyciu infekcji wirusem SARS-CoV-2 wymagają zmodyfikowania dawkowania substytucyjnego (zastępczego) leczenia L-tyroksyną. Z reguły u tych pacjentów pogłębia się niedoczynność tarczycy i należy zwiększyć dawkę tego hormonu.

– Bardzo rzadko, ale jednak, bywają sytuacje, że pojawiają się nowe przeciwciała przeciwko tarczycy i innym tkankom, które dają zaostrzenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa – twierdzi dr Zieleniewski. – Dochodzi nawet do powstania zmian ocznych, czyli tzw. wytrzeszczu z podwójnym widzeniem.

Leczenie tego typu powikłań po COVID-19 wymaga kontroli parametrów czynności tarczycy, kontroli lekarza okulisty oraz ewentualnych badań obrazowych sprawdzających, co się dzieje w obrębie oczodołów. Zastosowane leczenie powinno być dwutorowe. Z jednej strony nakierowane na działania przeciwzapalne i opanowanie nadmiernej reakcji immunologicznej – będzie to tzw. leczenie immunosupresyjne. A dodatkowo łączymy je z leczeniem tarczycy.

– Miałem pacjentkę, która przeszła COVID-19 naprawdę lekko – wspomina dr Zieleniewski. – Później zdecydowała się sprawdzić czynność tarczycy, choć przed infekcją działała ona idealnie. Zgłosiła się do mnie dlatego, że po wykonaniu badań kontrolnych okazało się, że wystąpiła u niej niedoczynność tego narządu.Kolejny przykład wpływu COVID-19 na czynność tarczycy, to przypadek rodziny: matka i córka mają chorobę Hashimoto. Po zakończeniu infekcji tylko matka wymagała zwiększenia dawkowania leków, u córki poziom hormonów tarczycy nie zmienił się, natomiast wystąpiła u niej tzw. mgła mózgowa.

Skąd się bierze „mgła mózgowa” u pacjentów z COVID-19?

– Jeśli chodzi o regulację wydzielania insuliny, to każda infekcja wirusowa, a tym bardziej COVID-19, daje nasilenie insulinooporności, czyli zaburzenie efektu docelowego działania insuliny – tłumaczy dr Zieleniewski. – Stan ten wymaga zwiększenia dawkowania insuliny, częstszej kontroli stężenia glukozy we krwi oraz, ewentualnie, dołączenia innych leków, które uwrażliwią tkanki na działanie insuliny. Tak dzieje się przy okazji każdej infekcji – podkreśla.

Co ciekawe, dr Zieleniewski nie zauważył, by opisywane przez jego pacjentów dolegliwości były zależne od ciężkości przebiegu infekcji koronawirusem.

– Wczoraj czytałem interesującą publikację na temat następstw COVID-19 dotyczących nadnerczy – dodaje dr Zieleniewski. – Wynika z niej, że u zakażonych obserwuje się niższe stężenia reniny i angiotensyny, substancji odpowiedzialnych za wydzielanie aldosteronu, głównego hormonu regulującego stężenie sodu i potasu u człowieka, a tym samym utrzymanie właściwego ciśnienia krwi. Stąd możliwe zaburzenia wartości ciśnienia krwi u osób po przebytej infekcji koornawirusem.

Szczególną uwagę na funkcję gruczołów dokrewnych (przede wszystkim tarczycy i trzustki) powinny zwrócić osoby, które przed zachorowaniem na koronawirusa leczyły się endokrynologicznie, gdyż infekcja może wymagać nadzoru i modyfikacji leczenia.

– Przy rozpoznanej chorobie tarczycy przebyta infekcja najczęściej wymaga pewnej modyfikacji leczenia – twierdzi dr Zieleniewski. – Właściwie wszyscy ozdrowieńcy, którzy mieli kiedykolwiek problemy natury endokrynologicznej, powinni skontrolować stan zdrowia pod tym właśnie kątem.